Party im Zürcher «Bronx Club»: Die HIV-Prophylaxe PrEP spaltet die homosexuelle Szene. Die einen hoffen, damit die Verbreitung von HIV für immer zu unterbinden. Andere befürchten zügelloseren und ungeschützten Sex.

Das Ende von Aids

Jahrzehntelang schützte nur das Kondom vor HIV-Ansteckungen. Jetzt gibt es eine Pille, die genauso sicher ist. Ärzte glauben, dass es in der Schweiz ab 2030 keine neuen Infektionen mit dem Virus geben wird. Eine zweite sexuelle Revolution bricht aus.

Peter Hossli (Text) Pascal Mora (Fotos) 17.11.2019

Party im Zürcher «Bronx Club»: Die HIV-Prophylaxe PrEP spaltet die homosexuelle Szene. Die einen hoffen, damit die Verbreitung von HIV für immer zu unterbinden. Andere befürchten zügelloseren und ungeschützten Sex.

Punkt 19 Uhr, das Handy schrillt. Santino Monteleone sitzt in einem Zürcher Café, als der Alarm losgeht. Er klaubt eine Pille aus der Tasche, schluckt sie ohne Wasser. «PrEP», erklärt er. Täglich um sieben Uhr eine. «Sie schützt mich beim Sex.» Vor HIV, dem Humanen Immunschwäche-Virus, das unbehandelt Aids auslöst und tötet.

Seit zwei Jahren nimmt der Sachbearbeiter die PrEP, die Prä-Expositions-Prophylaxe. Das Medikament wirkt als Bollwerk gegen das Aids-Virus, das seit den achtziger Jahren die Lust hemmt. Lange bevor HIV das Immunsystem schwächt, lähmt die PrEP die Viren. Dringen diese in einen Menschen ein, blockieren zwei Wirkstoffe ihre Vermehrung. Statt sich über die Blutbahnen auszubreiten, sterben die Viren ab. Der Schutz ist so zuverlässig wie jener mit Kondomen.

Fast vierzig Jahre nach Beginn der Pandemie könnte die Pille helfen, Aids für immer zu besiegen. Diese heimtückische Krankheit, die für drei Generationen die Sexualität mit Todesängsten versetzte. Die den Rocksänger Freddie Mercury, den Schauspieler Rock Hudson und den Tänzer Rudolf Nurejew dahinraffte. Aids ist heute gut behandelbar, wird aber wohl erst mit der Prophylaxe gänzlich verschwinden.

Die Chancen dafür stehen gut, wie Zahlen einer HIV-Klinik in London zeigen. Die Londoner Ärzte geben PrEP seit 2015 an Risikogruppen ab und verzeichneten seither einen Rückgang der HIV-Neuansteckungen von 80 Prozent. Weltweit nehmen 400000 Personen das Medikament. In der Schweiz sind es rund 2000. Starben 2005 noch 1,7 Millionen Menschen an Aids, waren es letztes Jahr noch rund 770000.

Früher sass HIV stets in seinem Hinterkopf, nun «ist die Angst verflogen», sagt Monteleone, dessen Vater einst aus Kalabrien ins Wallis zog. Jetzt verzichte er schon einmal auf einen Pariser, ohne sich zu fürchten. «Angstfreier Sex ohne Gummi ist intensiver.» Genau das passe aber nicht allen. Die einen beschuldigen «PrEP-Boys», sie wollten nur ungeschützten Sex. «Die Kontra-Gruppe sagt: ‹Nun geht das Rudelbumsen wieder los.›» Die anderen hoffen, das Medikament beende die Verbreitung von HIV für immer.

Zwei Arten der Prophylaxe

Mit HIV leben in der Schweiz rund 17000 Menschen. Dank wirksamen Therapien führen sie ein nahezu beschwerdefreies Dasein mit einer durchschnittlichen Lebenserwartung. Letztes Jahr infizierten sich 425 Personen mit HIV, so wenige wie nie zuvor. Selbst unter Prostituierten ist das Virus rückläufig.

Betroffen sind mehrheitlich Männer, die Sex mit Männern haben – MSM, so der Fachjargon. Die meisten sind schwul, dazu kommen Heterosexuelle, die gelegentlich mit Männern oder Transfrauen schlafen. Da Analverkehr gefährlicher ist als Vaginal- oder Oralsex, besteht für MSM die grösste HIV-Gefahr. Im Darm wimmelt es von Helferzellen, welche die Vermehrung der HI-Viren begünstigen.

Um sich davor medikamentös zu schützen, gibt es zwei Arten. Die Dauer-PrEP nehmen sexuell aktive Personen, die häufig den Liebhaber wechseln. Man beginnt sieben Tage vor dem ersten Sex und schluckt täglich eine Tablette. Zur On-demand-PrEP hingegen greift, wer sich während einer begrenzten Zeit riskant verhält, etwa im Sexurlaub: heterosexuelle Männer, die nach Thailand in die Ferien gehen, Schwule, die ein Wochenende in Berlin verbringen, oder Frauen, die nach Hurghada fliegen. Sie schlucken 24 Stunden vor dem ersten ungeschützten Sex zwei Pillen und während der sexuell aktiven Zeit sowie zwei Tage danach eine täglich. Notfalls bis zu zwei Stunden vor dem Verkehr kann sich ein Mann mit einer extra starken Dosis schützen. Frauen hingegen sollten den Wirkstoff eine Woche lang aufbauen, da er sich vaginal langsamer anreichert als rektal.

Truvada-Tabletten, hergestellt vom Pharmakonzern Gilead.

Ärzte setzen die Substanzen zwar seit zwanzig Jahren ein, lange allerdings nur zur Behandlung HIV-positiver Menschen. Zur Prävention zugelassen ist die PrEP unter dem Markennamen Truvada in den USA seit 2012, in der EU seit 2016. In Deutschland zahlen neuerdings die Krankenkassen die Pille. In der Schweiz hingegen darf sie offiziell nicht zur Prophylaxe eingesetzt werden. Der in Kalifornien beheimatete Pharmakonzern Gilead hat es lange versäumt, für Truvada bei Swissmedic einen Antrag zu stellen.

Daher verschreiben Schweizer Ärzte das Medikament zur Prävention «off-label» – das heisst für einen anderen als den zugelassenen Gebrauch. Eine Monatsration Truvada kostet 900 Franken. Wegen des hohen Preises importieren viele Nutzer Generika aus dem Ausland, über Internet-Anbieter aus der EU für 70 Euro, aus Asien und sogar aus dem südlichen Afrika für 30 bis 40 Dollar. Länder wie Kenya, Uganda und Südafrika haben seit Jahren erfolgreiche PrEP-Programme. Die HIV-Neuansteckungen dort sinken deutlich.

Swissmedic toleriert die Importe durch private Nutzer, schränkte sie im Frühling aber ein, von drei auf eine Monatsration. «Weil leider Sendungen ohne Arztrezept stark zunehmen», sagt ein Swissmedic-Sprecher. Zudem seien gefälschte Rezepte aufgetaucht und Pillen von Stellen verschickt worden, «die vermutlich zu kriminellen Netzwerken gehören». Händler würden Tabletten falsch lagern und minderwertige Produkte liefern. «Dadurch besteht eine erhebliche Gesundheitsgefahr.» Nicht nur für die Besteller – sondern für deren künftige Partner, sollten sie sich «wegen ­qualitativ ungenügender Generika mit HIV ­infizieren».

Dr. med. Benjamin Hampel, Infektionloge und Studienleiter der PrEP-Studie SwissPrEPared. Er ist Oberarzt am Universitätsspital Zürich und ärztlicher Leiter am Checkpoint in Zürich.

Schweizweite Studie

Abhilfe leistet die im Frühling von der Universität Zürich lancierte schweizweite Beobachtungsstudie SwissPrEPared, an der sich ein Dutzend Kantonsspitäler und Gesundheitszentren beteiligen. Eingeschrieben haben sich bisher 820 Personen, hauptsächlich schwule Männer, dazu Sexarbeiterinnen, Transfrauen und ein paar wenige Heterosexuelle. Bis Ende des Jahres erwartet Studienleiter Benjamin Hampel gegen 1000 Teilnehmer. Ende 2020 sollen es 3000 sein. Zugelassen sind ausschliesslich HIV-negative Personen. Viermal jährlich lassen sie sich auf Geschlechtskrankheiten testen, geben Auskunft zu ihrem Sexualverhalten und ihrem psychischen wie physischen Wohlbefinden. «Wir möchten wissen, wie sich die PrEP auf die Schweiz auswirkt», umschreibt Hampel, Oberarzt am Universitätsspital Zürich, das Ziel der Studie. Erarbeitet werden zudem klare Richtlinien. «Jeder Hausarzt soll in der Lage sein, die PrEP zu verschreiben.»

Die Schweiz das erste Land ohne HIV

Vorerst läuft die Studie bis 2021, finanziert vom Bundesamt für Gesundheit (BAG). Der zuständige Medizinprofessor Jan Fehr hofft, sie bis 2030 weiterführen zu können. Ein magisches Jahr: «Die Schweiz könnte 2030 mithilfe der PrEP weltweit das erste Land sein, in dem es keine Neuansteckungen mit HIV mehr gibt», sagt Fehr. «Aids kann bis dann besiegt sein.»

Der Geschäftsleiter der Aidshilfe Schweiz, Andreas Lehner, teilt den Optimismus. «Vermutlich muss ich mir noch einen neuen Job suchen», sagt er. «Aids kam mit der Pubertät in mein Leben, mit der Pensionierung verschwindet es.» Allerdings räumt er ein: «Das geht nur, wenn wir nochmals kräftig investieren, um HIV zu besiegen.» Was nicht sicher sei. Angesichts schwindender Angst vor Aids versiegten staatliche Gelder zusehends.

Anfänglich sei der Bund wegen moralischer Bedenken gegen die Studie gewesen, erzählt Mediziner Fehr. Die Gesundheitsbeamten fragten ihn, ob sich wirklich eine kleine Gruppe von Menschen mithilfe öffentlicher Gelder sexuell verwirklichen sollten. Es gebe ja Kondome, die der Bund bewerbe. Fehr entgegnete: «Es ist möglich, die Verbreitung von HIV zu stoppen. Die Medizin erreicht ihre Ziele nur, wenn sie nicht moralisiert.» Er brachte Truvada-Herstellerin Gilead dazu, die Preise für alle Studienteilnehmer zu senken, auf monatlich 40 Franken. Im Februar 2018 beantwortete der Bundesrat eine Motion des SP-Nationalrats Angelo Barrile zur PrEP: Die Landesregierung unterstützt «die Umsetzung einer zeitgemässen HIV-Prävention gemäss dem neusten Wissensstand und dem biomedizinischen Fortschritt der Schweiz».

Anästhesist Markus Sturzenegger nimmt die PrEP, damit er sich beim Sex sicherer fühlt.

Markus Sturzenegger trägt das Haar kurz geschnitten, die Ohren sind mit Piercings versehen. Auf dem Land in Appenzell wuchs er auf. Heute arbeitet er als Anästhesist in einer Zentralschweizer Stadt. Er gehört zur Generation schwuler Männer, die während einer kurzen Zeit furchtlos Sex hatten und dann erlebten, wie Aids alles änderte. Fotos ausgemergelter Männer in San Francisco setzten ihm zu. Alle Körperflüssigkeiten galten als gefährlich, selbst Tränen würden die «Schwulenpest» verbreiten, hiess es. «Ein grosser Dämpfer», erinnert sich Sturzenegger, der nicht mehr wusste, «was ich soll, darf, kann».

Unter der Dusche suchte er die Haut nach Flecken ab, glaubte zu spüren, wie die Lymphknoten schmerzten. Auf HIV testen liess er sich lange nicht, aus Angst, er könnte positiv sein. Beim Sex bestand er ausnahmslos auf Gummis. Er mied Darkrooms, Orte, wo Schwule anonymen Sex haben. Aids vertrieb die Lust, die Anzahl der Partner nahm ab, nach zehn fröhlichen Jahren, nachdem Schwule in den 1970er Jahren eine verzögerte sexuelle Revolution erlebt hatten. Nach den Stonewall-Krawallen 1969 und der politischen Befreiung konnten sie ihrer Sexualität erstmals selbstbewusst frönen. Bis zum Aids-Schock, der ab den 1980er Jahren zwei Generationen lähmte, Homosexuelle weit mehr als Heterosexuelle.

«Wegen des lange anhaltenden Schocks löst PrEP bei Älteren heute heftige Reaktionen aus», sagt Studienleiter Hampel. «Wir haben die emotionale Bedeutung der Prophylaxe unterschätzt.» Jene, die sich jahrelang gefürchtet hätten, spürten eine zweite Pubertät. «Das ist epidemiologisch zwar beängstigend, für die psychische Gesundheit aber toll», sagt Hampel. «Das kollektive Trauma löst sich auf.»

Mit der PrEP lebe er seine Sexualität entspannter, betont Anästhesist Sturzenegger. Zuvor stellte er eine wachsende Kondommüdigkeit fest, etwa in der Sauna, was ihn beängstige. Nun schützt er sich mit der PrEP selber. Mehr Partner habe er nicht. Es seien noch immer rund zehn pro Jahr. Ab und zu gehe er wieder in Darkrooms. Zudem trifft er sich regelmässig mit fünf Männern, die alle HIV-negativ sind und es bleiben wollen. Drei nehmen die PrEP.

Hampel führt mit Dutzenden von PrEP-Nutzern Gespräche. Zu Beginn der Prophylaxe stelle er bei den meisten eine Honeymoon-Phase fest, mit viel Sex und wechselnden Partnern. Nach etwa einem Jahr gehe es den meisten um die Art des Liebemachens. «Dann suchen sie intimere und engere Bindungen.»

Tripper, Syphilis und Chlamydien
Weil die PrEP das Kondom ersetze, würden sich andere Geschlechtskrankheiten ausbreiten, lautet eine Befürchtung. Zahlen scheinen das zu bestätigen. Tripper, Syphilis und Chlamydien nehmen seit einigen Jahren wieder zu. Allein 2018 haben sich in der Schweiz 2900 Personen einen Tripper geholt. «Nicht wegen der PrEP», betont Oberarzt Hampel. «Die digitalisierte Sexualität verbreitet Geschlechtskrankheiten.» Selbst an entlegensten Orten lasse sich mit Dating-Apps in Kürze ein Sexpartner finden. Zwar schütze ein Kondom vor HIV, jedoch nicht vor anderen Bakterien. «Es wird unterschätzt, wie viele Krankheiten beim Oralsex oder sogar beim gegenseitigen Masturbieren und intensiven Küssen übertragen werden.» Er plädiert für regelmässige Tests. Männer, die Kondome benutzen, würden sich viel zu selten testen lassen, weil sie die Symptome nicht bemerkten.

Doch sollen Gesunde wirklich täglich eine Pille zu sich nehmen, sich einer Chemiekeule aussetzen, wie Kritiker sagen? «Die PreP ist für Menschen, die das Medikament brauchen», betont Hampel, für jene also, die tatsächlich gefährdet sind, sich mit HIV anzustecken. Die Nebenwirkungen seien bescheiden. Übelkeit oder leichte Kopfschmerzen klingen nach ­Tagen wieder ab. Zuweilen treten Nierenschäden auf. Hampel ist aber kein Fall bekannt, bei dem sich die Niere nach der Absetzung des Medikaments nicht erholt hätte. Aspirin habe mehr Nebenwirkungen. «Niemand würde bei der Herzinfarkt-Prophylaxe auf Aspirin verzichten.» In Kalifornien gilt PrEP als so sicher, dass es ab 2020 rezeptfrei abgegeben wird.

Aber längst nicht alle mögen die blaue Pille. Ältere Schwule fürchten, eine promiskuitive Sexualität führe zur neuerlichen Stigmatisierung der Homosexuellen, gefolgt von gesellschaftlicher Ausgrenzung. Andere bedauern, in jungen Jahren keine PrEP gehabt zu haben. Konservative wiederum wollen die zweite sexuelle Revolution zähmen. Ehe für alle und das Recht auf Adoption sind ihnen wichtiger als sichere Sexpartys. Von «Truvada-Huren» und «PrEP-Schlampen» ist die Rede. Wobei diese Anwürfe von Schwulen selbst kämen, die fürchten, zügelloser Sex trübe das bürgerliche Bild von homosexuellen Paaren mit Haus, Garten und Hund. «Die PrEP bedroht die konservative Sehnsucht der Schwulen», sagt Arzt Hampel. «Konservative sagen: ‹Ich bin zwar schwul, aber ein guter Schwuler, ich will heiraten, eine Familie haben. Mit der PrEP fällt man in die Gruppe der Bösen.›»

Truvada-Huren, PrEP-Schlampen
Zudem zerlegt das Medikament die jahrelang verbreiteten Botschaften der Stopp-Aids-Kampagnen. Diese richteten sich an Hetero- wie Homosexuelle, waren einfach und klar: «Solange ihr Kondome benutzt, ist alles gut.» – «Den Gummi kann jeder anwenden.» – «Wer es nicht tut, ist selber schuld, wenn er krank wird und stirbt.» Noch letztes Jahr warb der Bund mit «Bereue nichts». Als schuldig und dumm wird verhöhnt, wer den Pariser nicht überzieht. Ein Slogan lautete: «Ohne Gummi nur für Dummi!», ein anderer: «Denk mal mit dem Kopf – kein Seitensprung ohne Präservativ.» Dabei sei das mit dem Kondom nicht so einfach, wie es Kampagnen suggerierten, betont Aidshilfe-Chef Lehner. Männer über fünfzig beklagten damit Erektionsstörungen. Wer trinke oder kiffe, verschlampe es. Heterosexuelle, die sich nach vielen Ehejahren scheiden lassen, seien überfordert. Wenn sie Prostituierte besuchten, würden sie mehr Geld für Sex ohne Gummi bezahlen. «Am nächsten Tag stehen sie heulend bei uns in der Schlange und fragen, was sie tun sollten», sagt Lehner. «Männer und Vernunft beim Sex? Das geht nicht, ob homo- oder heterosexuell.»

Kritiker bezeichnen PrEP-Nutzer als Bakterienschleudern und zweifeln die Wirkung des Medikamentes an. «Das erinnert an die Haltung der katholischen Kirche, die Kondome ablehnt, weil sie die Fortpflanzung verhindern und Sex aus Spass nicht ins Weltbild der Kirche passt», sagt Bastian Baumann, Leiter eines Gesundheitszentrums in Zürich. «Die PrEP wertet Schutzmöglichkeiten wie Monogamie oder Kondome nicht ab.» Sie ergänze die Prävention. «Das müssen jene, die die HIV-Verbreitung eindämmen möchten, begrüssen.»

Baumann lebt mit seinem Partner und einem Hund in Zürich. Vor 18 Monaten begann er mit der PrEP. «Ich wurde freier im Kopf, aber nicht ausschweifender», sagt er. Bei Kondomen oder Absprachen mit Partnern gehe es stets um das Vertrauen – was er nicht immer gehabt habe, «weil ich weiss, dass wir alle in unterschiedlichen Lebenslagen nicht kongruent handeln oder unseren Sexpartnern nicht alles erzählen». Die PrEP schliesse diese Unbekannte jetzt aus. «Damit übernehme ich selbst die Verantwortung für meine Gesundheit.»

In einem Zürcher Café sitzt Kaye Fener­cioglu vor ihrem Chai Latte. Ihre Geburtsurkunde führt sie als Knabe. Im Alter von fünf war ihr aber klar, ein Mädchen zu sein. Heute lebt sie als Transfrau. Ihr Grossvater stammt aus der Türkei, die Mutter ist Thai. Vor 18 Monaten begann sie mit der PrEP. «Damit das Damoklesschwert verschwindet.» Bereits als Teenager wusste sie: Ihre Lust kann sie krank machen. Bewusst praktizierte sie Safer Sex und benutzte Kondome. Zu Beginn jeder Beziehung liess sie sich testen und blieb treu. «Da ich als Transfrau einer marginalisierten Gruppe angehöre, brauchte ich nicht noch HIV.» Anfang dreissig wurde sie «nachlässig», wie sie sagt, war jetzt Single, feierte, trank, kokste. «Unter Drogen wurde ich unvorsichtig.» Manchmal vergass sie den Gummi, manchmal riss er.

Ihr Verhalten befeuerte abermals Ängste. Die PR-Fachfrau liess sich psychologisch behandeln. Nach einem negativen HIV-Test verschrieb ihr der Arzt die PrEP. «Ein Geschenk des Himmels. Sex ist natürlich und gehört zum Menschen.» Dank «dem Verhütungsmittel» erlebe sie ihn ohne Angst, vergleichbar mit der Pille für die Frau, die zu Beginn der 1960er Jahre in der westlichen Welt die Sexualität befreite. «Die PrEP ist meine persönliche sexuelle Revolution.»